医疗保健公平:价值理念选择与实现路径 |
段丁强 2010-08-26 |
摘 要: |
公平、正义和平等作为公平价值理念的常规表达方式,其含义看似相近,但其价值内核却存在根本差异。平等理念从人权伦理出发,主张医疗资源配置的结果均等,理应成为医疗保健领域公平价值理念的最优选择。但囿于现实条件的约束,医疗资源的配置无法做到绝对的结果均等,因而需要设定优先配置权。但政策制定者们不能以某一亚社会群体对社会所做出的贡献更大为理由而赋于他们保健优先权,即认同经济地位优先于人权。 |
关键词: |
医疗保健,价值理念,优先权,实现路径 |
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我国的医疗卫生体制改革之路正在经历着艰难而又坚定的大转折,转折的背后体现着价值理念的重整:公平正在取代效率成为医疗体制改革的主导价值理念。虽然如此,分歧依然存在,其焦点则是公平价值内核的界定。本文拟在对几种常见公平价值观进行比较的基础上,探讨医疗保健公平价值内核的选择与实现。
一、公平的价值内核及比较
价值理念是进行价值判断的基础。不同的研究者秉持的价值理念往往不同,这种不同既有价值内核的根本差异,也可能表现为价值理念表达用语的差异。以表达公平价值理念为例,公平、公正、正义、平等和均等等词汇都有使用。这些词汇中,有的能够独立表达一种完整的价值理念,而有的则只能体现一种价值理念的部分含义,甚至有些只是其他表达方式的替身。多种词汇的共用,如果不能体现其各自的价值内核,很有可能造成认识上的偏差。因此有必要进行一个简单的比较、鉴别与梳理。以研究者秉持的核心价值理念为依据,公平价值理念大体上可以区分为3种:公平、正义和平等。
1、正义
“正义”是历史上出现得比较早的用来评价或判断社会分配特征的词汇。在古希腊,正义是被作为社会首要的价值基础来看待的,众多的古希腊哲学家也都从自己的立场出发对正义的具体涵义进行了阐释。如柏拉图认为,正义应是一种人类美德的道德原则,体现为各占其位,各取其份。梭伦也认为正义是“给一个人以其应得”。亚里士多德发展了正义的概念,将正义与法律联系在一起。亚里士多德的这种认识实际也体现了古希腊哲学对正义的传统认识,即认为正义的最初含义就是公民依法行事。伊壁鸠鲁、霍布斯和斯密等都将履信守约看作正义行为的准则,此后的思想家也都将正义视为法的目的和衡量法律优劣的标准。马克思、恩格斯对正义内涵的认识既有继承又有发展。一方面接受正义与法律内在关系的认识,认为:“从根本上说,正义是一个法的概念或法律概念,是一个与法律和据此法律享有的权利相联系的概念”。另一方面又提出正义是以人的尊严、自由和平等为基础的。
可以看出,正义作为一个标志合法性和合理性的政治哲学范畴,其核心意思是给予每个人应得的东西。从正义理念出发,我们如果要判定一个社会是否公正,就是要看这个社会中个体政治权利的所得与其应得是否对等。对等的就是正义的,不对等的则是非正义的。这其中,个体的所得是一个实证概念,计量结果相对比较客观,但作为参照标准,“应得”应该是多少则取决于评判者的主观判断。因此,正义理念的价值内核具体体现为如何界定“应得”这一概念或标准。由于正义“是一个与法律和据此法律享有的权利相联系的概念”,因此可以认为正义概念中“应得”在社会个体间的配置原则是由当时的法律体系给出的。凡是符合法律规定的,即为正义,否则就是非正义。考虑到法律的社会契约属性,正义理念与法律的依存关系实际上印证了休谟关于正义的基本观点:“正义是一种社会契约”。
2、公平
在现代社会中,法律面前人人平等的理念不但在认识层面已经深入人心,在实践领域也得到了较好的贯彻,所以,政治权利配置平等不再是公平价值理念讨论的中心议题,人们对社会分配的要求已经转向经济资源配置领域。公平理念恰恰是一个与经济资源分配密切相关的概念,其核心思想是通过承认并接受经济分配结果的差异化来追求社会生产过程的高效率。正如亚里士多德所说,公平应当是“同样的情况同样对待,平等的应当平等对待,不平等的应当不平等对待”。这种认可结果差异化的公平理念体现了其自由主义的价值内核。除此之外,罗尔斯和诺齐克等的公平观也是以自由主义作为基本出发点的。这种自由主义的公平观,主张过程公平,强调机会均等和按劳分配,反对结果平等。这些观点与我国古代哲学家荀子“不平即公平”的思想也是高度契合的。
虽然在价值内核上秉承公平理念的思想家们都主张通过分配结果的不均等来实现激励,但在哪些不均等可以接受、哪些人应该多得或哪些人可以少得等问题上,不同历史时期的思想家的认识仍是有区别的,这反映了公平理念的历史属性。对此,尼尔森指出:“任何公平原则都不是超历史的、永恒的,即使在一个特定的历史时期,也不能断言只有一套指导集体行动的公平原则是惟一合理的”。马克思、恩格斯也认为:人们对于公平的观念,不是抽象的,而是具体的:不是固定不变的,而是处于不断的发展变化之中的。可见,社会公平的实现程度总是同一定的社会制度相关联,是一个历史的过程。
3、平等
平等的基本要义是“应得”作为结果对于所有人是一样,其实质就是追求社会分配结果的均等化。如:尼尔森的价值理念就是以平等主义为基础的,主张结果平等;此外,我国历史上曾经出现的“等贵贱、均贫富”的思想实际也是一种主张绝对平均主义的分配观。由于均等主张不同个体间分配结果的一致,在计量上存在客观的评价尺度,何为均等何为不均等不会存在理解上的分歧,因此,平等含义的界定不受时代和社会制度等条件的制约,其标准是永恒的。平等所坚持的人与人之间分配均等的主张,符合人权理念的基本追求,平等也因此被视为公平的最高境界。
平等理念认为每个人的“应得”应该是完全相同的。从人权伦理的角度讲.这应该是一种最优的选择。但是,囿于现实条件的约束,这种对结果均等的追求不得不打一些折扣。这其中既有阶级观念的考虑,在更大的程度上也是受制于资源稀缺的现实。资源稀缺产生对效率的追求,而要实现效率则必须强调激励。既然不同个体的努力程度及对社会所做的贡献必然不同,其应得也理应不同。此时,如果一味追求分配结果的完全均等必然是违背效率原则的,对促进经济的发展也是不利的。因此,在现实中,我们不得不对平等理念做出一些必要的限制和修正:一是平等理念必须以较高的经济发展水平为基础,如果某个社会或地区仍然是将经济发展作为第1位的目标,则不适宜坚持平等理念;二是平等理念既然无法做到完全均等,那么,哪些可以均等或哪些尚不能实现均等必须依实际情况选定一个优先序。
4、平等理念与公平和正义理念的比较
分析框架的相似性。不管是公平、正义还是平等,都是基于权利和资源在社会成员间的配置而做出的价值判断和选择,都可以置于“所得”与“应得”的比较框架中进行分析。即个体的“所得”与“应得”是否相等是判断权利与资源配置是否符合公平、正义或平等价值理念的基本标准。
价值内核的对立性。运用前述的比较框架我们可以发现,公平与正义的价值内核基本接近,但与平等的价值内核却是根本对立的。公平和正义的立场都只要求权利或资源的配置必须要做到“所得”等于“应得”,至于依此理念分配后社会成员间的“所得”是否是均等的,并不在公平和正义理念的考虑范围之内。平等理念则与此根本不同,虽然它也认同“所得”与“应得”的对应性,但更重要的是主张不同社会成员间“应得”的配置必须是等量的,即强调社会成员间分配结果的一致性。
价值内核的根本对立也导致了上述理念在历史属性上存在明显差异。公平/正义理念因涉及到对“应得”内涵的定义而成为一个历史范畴,其“应得”是依据所处的社会制度及环境而定义的,是变化的而不是永恒的。在一个具体的社会阶段,公平与正义中“应得”的价值内涵是借助当时的法律制度予以定义的。而平等理念则能够超越特定社会和历史条件的束缚,将权利和资源分配的均等化作为最高追求目标,保证了其价值理念的一贯性,是永恒的。
适用范围的差异性。从关注的分配领域看,正义侧重于政治权利的配置,公平和平等侧重于经济利益的分配。所以,正义理念显然并不适用于医疗保健领域。而平等与公平相比较,平等理念放弃了纯粹政治权利安排上的形式平等,倡导经济利益分配中的实质平等,顺应了社会分配实践的现实需要。同时,平等理念也摆脱了政治价值判断(如阶级差别和等级观念等)对社会分配的影响,纯粹从人权和伦理的角度出发提出权利和资源配置结果均等化的要求,符合社会成员对医疗服务等公共服务分配结果的基本诉求。因此,相对公平和正义,平等理念更加适合公共卫生服务领域,特别是医疗保健领域的资源配置实践。
二、医疗保健公平的理念选择
从文献检索的结果来看,中外研究者对医疗保健领域的公平价值理念都有论述,其研究成果大致可概括为两个方面。一是关于医疗保健公平的概念细分,二是关于医疗保健公平的价值理念取舍。
关于医疗保健公平的概念细分,世界卫生组织专家AdamWagstaff和EddyvanDorslaer等人曾撰文进行探讨,认为卫生保健公平具体应划分为3个方面:卫生筹资的公平、医疗服务利用的公平和健康状况公平。根据这一划分,将衡量医疗保健干预政策效果的健康状况公平指标排除后,医疗保健的公平应该可以细分为卫生筹资的公平和医疗服务利用的公平两个方面。薛秦香等认为医疗保健公平的概念应该包括医疗保健提供公平和医疗保健筹资公平两层含义。李顺平和孟庆跃认为医疗保健公平性评价应该从健康公平、医疗服务利用公平、卫生筹资公平和卫生资源(包括大型设备)分布公平等4个方面进行,但若将其中作为结果公平的健康公平排除,医疗保健过程中的公平则包括医疗服务利用公平、卫生筹资公平和卫生资源(包括大型设备)分布公平等3个方面。
本文认为,医疗保健领域的公平可区分为过程公平和结果公平两个方面,其中健康状况公平属于结果公平,医疗服务利用公平则属于过程公平。健康公平是卫生保健的最终目标,医疗服务实际利用公平是实现健康公平的基本途径,而医疗保健的可及性公平和筹资公平则是实现医疗保健实际利用公平的基本条件。因此,对医疗保健政策公平性的评价也应从卫生筹资和医疗服务提供两个方面进行。
关于医疗保健政策的公平价值理念,世界卫生组织(WHO)和瑞典国际发展合作组织(SDIC)在1996年的1份倡议书《健康与医疗服务的公平》(EquityinHealthandHealthCare)中提出了一个界定:公平意味着生存机会的分配应以需要为导向,而非取决于社会特权。王绍光认为,“理想的卫生保健应该是根据个人的支付能力来筹资并根据其需要来提供服务。”孟庆跃认为,健康状况公平是指在不同的社会、经济、人口和地理环境的人群间,不存在可以避免的一个或者几个方面的健康差异。可以看出,研究者对医疗保健公平价值理念的认识基本一致,即:医疗保健公平是指卫生资源和服务能够按照人们的需要进行配置和利用,不同收入的人群对资源和服务按照支付能力支付。就二者的关系来看,虽然医疗保健公平是影响健康公平的重要因素,但卫生保健的公平性追求的是一种获得(恢复)健康的机会公平,而不是追求健康结果的公平。在上述研究中,研究者都强调了机会均等在卫生保健公平中的重要意义,在实践中我们也可以发现,机会平等的公平价值理念也得到了全社会最大程度的认可。
将医疗保健政策的公平价值理念归结为满足医疗服务服务需要的机会均等,实际上是给出了医疗保健政策的目标,但这显然还是不够的。机会均等的政策目标可以作为检验政策效果的标准,但我们永远也不能期望这种政策目标真正能够变为现实。正如本文在前面已经讨论过的,卫生资源的相对稀缺,将导致我们的医疗保健政策不得不打一些折扣,其结果就是获得医疗服务的机会在不同社会群体间的分配是不完全均等的。在政策实践中,我们能够容忍哪些社会群体可以获得更多的机会,哪些群体的机会少一些.这涉及到政策制定者对医疗保健平等的更深程度解析的问题,实际上也是一个在现实条件下的医疗保健优先序的设置问题。
三、医疗保健平等的实现:保健优先权设置
在医疗保健领域中,我们的政策奋斗目标是满足社会成员提出的医疗保健服务需求,以便能够最大限度地恢复或增进社会成员的健康状况。但显然,这种志向超出了我们拥有的资源所能支持的范围。资源稀缺的现实迫使我们不得不考虑将有限的资源优先投向那些最为迫切的需求,同时也不得不暂时放弃对另外一些需求的支持,至此,医疗保健政策中的平等理念选择问题实际上就被转化为一个医疗保健优先权设置的问题。
1、保健优先权设置的目标设定
对保健优先权进行设置必须考虑平等理念指导下的医疗保健政策的目标导向问题。一般而言,医疗保健政策的基本目标包括两个方面:提高居民的总体健康水平和减少保健中的不平等。我们需要弄清楚的是,这两个政策目标对保健优先权设置有什么影响?二者的影响作用是否一致?
提高居民总体健康水平的目标在实践中可以表现为两种实现形式:一是所有居民的健康状况都不同程度地得到改善:二是部分人群的健康水平得到改善的同时另一部分人群的健康状况恶化,但改善的程度大于恶化的程度。通常,伴随着经济的发展,居民的健康状况都会得到改善,虽然改善的程度会存在差异,但一般不至于出现部分群体健康状况恶化的现象。虽然如此,由于居民个体的先天健康禀赋差异加上健康改善程度的不同,健康状况在居民间的分布不均等就不可避免,这也促成了医疗保健政策中减少健康不平等这一政策目标存在的必要性。由于健康结果均等化的目标无法实现,所以医疗保健政策在减少健康不平等过程中的努力就主要聚焦在改善医疗资源配置过程中的不平等问题上。其中的基本逻辑是:在不存在政府干预的前提下,医疗资源配置借助于市场机制实现,此时资源配置的依据是经济支付能力,其配置结果是支付能力强的人得到了更多的医疗服务,支付能力弱的人则只能得到较少的医疗服务,所谓优者更优,劣者愈劣,最终必然导致健康状况的分化。政府介入医疗服务资源配置后,医疗服务资源配置的依据转变为以健康需要为主,淡化经济支付能力差异对医疗服务购买的影响,帮助经济支付能力较弱的人群更加方便和容易地获得所需的医疗服务,从而达到减少健康不平等的政策效果。
必须明确的是,我们分析的重点是两个目标哪个更重要而不是是不是相互支持的问题,也就是说,如果减少健康不平等的目标更重要,那么,既使为此牺牲一定的总体健康状况改进效果也是值得的。当前医疗卫生体制改革的实践已经告诉我们减少医疗保健中的不平等应该被列为首要目标。所以,基于公平价值理念出发的保健优先权设置的目标是:减少人们的终生的保健经验中的不平等,其衡量标准就是到其死亡为止所享受的预期总数。
2、保健优先权设置中的政策含义
公平价值理念指导下的医疗保健政策目标可以被概括为在不均等中求均等,在均等目标下区分不均等。前者指目前的卫生资源分配是以经济支付能力为基础的,市场竞争的结果必然导致居民的支付能力是不均等的,因此基于经济支付能力配置的卫生服务也必然是不均等的。由于这种配置结果违背社会伦理,所以必须加以纠正,以实现卫生服务配置的均等化。后者是指,即便我们确定了均等化的分配原则,并不是说卫生资源的配置就是完全平均主义的,在分配时还是要确定一个优先序,只不过这种优先权是基于伦理主义出发的,而不再是单纯考虑经济支付能力。因此,保健优先权设置实际上也是一个伦理价值选择的过程。
在卫生资源分配伦理价值选择的过程中,政策制定者经常面临这样的困惑:不同主体所承担的社会角色是否能够或应该成为保健优先权设置的参照系?比如:是否能够接受一个科学家要比一个农民在其他条件相同时应该有更大的机会获得卫生服务?
在这种视角下,一项可能的政策目标是在优先权设置上,优先考虑那些更富有经济创造力的人士。如果采用这种观点,确能体现经济效率,但这样的政策实际上也就是认同经济地位优于人权,也等同于承认人们之间的不平等性。
所以,对卫生资源分配伦理的理解与选择应该建立在这样一种认识的基础之上,即政策制定者们不能以某一亚社会群体对社会所做出的贡献更大为理由而赋于他们保健优先权,保健优先权的赋于只能基于伦理性的主张,即认为某些具有个体特征的人士比其他人士更值得获得保健优先权。换言之,所谓卫生资源公平分配的伦理也就是关注于以公平和平等的方式对待每一个个体。
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