| 我国基层卫生机构公共筹资现状研究 |
| 侯志远，孟庆跃，赵苗苗 2010-08-25 |
| 摘 要： |
公共筹资在保障资金筹集的公平性、稳定性，资金使用的合理性、有效性方面具有明显的优势，是构建基本卫生服务筹资制度的关键。我国基层卫生机构是提供基本卫生服务的主力军，公共筹资应成为其主要筹资渠道。公共筹资的效率和公平性可从公共筹资覆盖的广度和支付力度两个层次进行分析。因此，本文分别从税收和社会保险筹资的广度和力度两个层次，分析我国基层卫生机构的公共筹资现状，以及在公共筹资缺失情况下基层卫生机构的业务经营和发展能力，进而提出基本卫生服务公共筹资的政策建议。 |
| 关键词： |
基层卫生机构，基本卫生服务，公共筹资，税收筹资 |
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一、研究对象与方法
（一）资料来源
资料来源于第四次国家卫生服务总调查面上机构调查数据，以及基层卫生机构功能研究专题调查数据。根据城乡分类和机构层次，将基层卫生机构统一归类为农村乡镇卫生院、农村卫生室、城市社区卫生服务中心和城市社区卫生服务站等4类。面上机构调查包括全国31个省市的1225家机构。其中，乡镇卫生院348个、村卫生室608个，社区卫生服务中心116个和服务站152个。
（二）研究方法
公共筹资主要有税收筹资模式和社会医疗保险筹资模式两种，这两种筹资模式各有优点，可以相互补充，其效率和公平性可从公共筹资覆盖的广度和支付力度两个层次进行分析。所谓覆盖广度是指公共筹资对基层卫生机构的覆盖比例，用基层卫生机构是否得到政府预算拨款和医疗保险定点机构资质来衡量，用构成比来描述；而支付力度则指公共筹资对其覆盖范围内基层卫生机构的补助力度，描述采用中位数。
二、结果与分析
（一）基层卫生机构的卫生投入与需求
2007年卫生总费用中，村卫生室所占比重仅有4.2%，不到11%的卫生费用用于乡村两级卫生机构，社区卫生服务中心的卫生费用约占卫生总费用的2%，投入到公共卫生机构经费比重仅有6.7%。从政府公共财政角度考虑，在农村，50%以上的门诊服务发生在村卫生机构，但是政府对村级卫生补助只约占农村卫生补助的3%；在城市，提供近11%的门诊服务的社区卫生服务中心，其得到的政府卫生补助不到城市补助总量的1%（表1）。
表1我国居民就诊流向和政府预算补助、卫生总费用分布的比较%
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机构 |
2003年居民就诊流向 |
2003年政府基本补助经费构成 |
2007年卫生总费用构成 |
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村卫生室 |
53.50 |
3.03 |
4.20 |
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乡镇卫生院 |
25.80 |
37.23 |
6.42 |
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县医院 |
11.10 |
32.90 |
8.93 |
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城市社区卫生 |
10.90 |
0.80 |
2.07 |
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服务中心 |
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公共卫生机构 |
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6.70 |
注：表中数据根据2003年卫生服务总调查和卫生费用测算数据推算。
*数据来源于2008年中国卫生费用核算研究报告。农村县乡村三级补助经费比例指占农村政府基本补助经费的比例：城市社区卫生服务中心指占城市政府补助经费的比例。
（二）基层卫生机构税收筹资现状
1、税收筹资覆盖的广度。约有15%的乡镇卫生院和社区卫生服务中心获得政府全额预算拨款。城乡两类机构获得政府差额预算拨款的比例差别较大，乡镇卫生院比社区卫生服务中心高出26.60%，接近40%的社区卫生服务中心没有任何财政资金支持（表2）。
村卫生室和社区卫生服务站所获补助包括财政补助、上级补助和村／居委会集体补助等3类。超过70%的村卫生室和社区卫生服务站没有获得过政府财政补助，仅有20%获得过上级补助，获得集体补助的机构极少。总体来看，全国超过50%的机构没有获得任何补助。
表2 2007年我国基层卫生机构财政筹资覆盖机构比例%
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财政筹资类型 |
乡镇卫生院 |
社区卫生服务中心 |
补助类型 |
村卫生室 |
社区卫生服务站 |
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全额预算拨款 |
17.00 |
14.80 |
财政补助 |
29.77 |
23.68 |
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差额预算拨款 |
73.60 |
47.00 |
上级补助 |
20.39 |
19.08 |
|
无财政资金支持 |
9.40 |
38.20 |
集体补助 |
4.11 |
0.66 |
2、税收筹资支付的力度。乡镇卫生院和社区卫生服务中心获得的财政补助水平相当，然而占总收入的比例社区卫生服务中心却只有7%，是乡镇卫生院的1/3，人均财政补助收入是卫生院的1/2；现有财政补助收入仅占人员支出的62.25%和35.39%（表3）。公共卫生服务应采取政府税收筹资模式，但是专题调查发现，2007年政府对大多数乡镇卫生院和社区卫生服务中心提供公共卫生服务没有任何防保津贴，只能依靠预防保健服务收费来弥补支出。
获得过补助的村卫生室和社区卫生服务站，平均财政补助收入分别为1200元和11.47万元，占总收入的6.99%和11.00%，职工人均财政补助收入分别为800元和4 500元。所有财政筹资支付力度指标均显示，财政补助中村卫生室和社区卫生服务站相差很大，村卫生室获得的税收筹资支持力度很小。
表3：2007年我国基层卫生机构财政筹资支付力度和业务经营能力
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指标 |
乡镇卫生院 |
社区卫生服务中心 |
村卫生室 |
社区卫生服务站 |
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财政 |
总收入（万元） |
140.80 |
241.99 |
2.56 |
28.28 |
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筹资 |
所有补助收入（万元） |
27.50 |
39.20 |
0.12 |
3.86 |
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支付 |
占总收入百分比（%） |
22.74 |
14.27 |
6.52 |
10.10 |
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力度 |
财政补助收入（万元） |
25.70 |
26.30 |
0.12 |
11.47 |
|
占总收入百分比（%） |
21.33 |
6.99 |
6.98 |
11.00 |
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占人员支出百分比（%） |
62.25 |
35.39 |
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人均财政补助收入（万元） |
1.10 |
0.66 |
0.08 |
0.45 |
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业务 |
人均业务收入（万元） |
3.55 |
4.38 |
1.60 |
3.95 |
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经营 |
经费自给率（%） |
84.73 |
91.84 |
100.00 |
99.44 |
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能力 |
医疗收支比（%） |
54.63 |
69.34 |
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药品收支比（%） |
114.23 |
110.78 |
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每门急诊人次收费水平（元） |
34.51 |
61.46 |
11.67 |
33.36 |
（三）基层卫生机构社会保险筹资现状
我国社会医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险等。具有医疗保险定点机构资质的基层卫生机构可以获得社会医疗保险的覆盖和支付，并且不同保险的支付力度不同，城镇职工基本医疗保险的支付力度是最大的。
1、社会医疗保险覆盖的广度。表4显示了社会医疗保险对基层卫生机构的覆盖情况，获得城镇职工基本医疗保险定点机构资质的城市社区卫生机构比例远高于农村基层卫生机构，而获得新农合定点机构的农村基层卫生机构比例高于城市。其中，社会医疗保险对村卫生室的覆盖面最低，仍有35.70%的机构不是新农合定点机构。即使获得了保险定点机构资质，仍然存在保险结算问题。一项全国性调查表明，西部地区约有81%的社区卫生服务中心不能与社保结算，中部地区有64%不能结算，东部情况稍好一些；农村基层卫生机构网络建设更为困难，结算问题更为严重。
表4：2007年我国基层卫生机构社会医疗保险覆盖机构比例%
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医疗保险类型 |
乡镇卫生院 |
社区卫生服务中心 |
村卫生室 |
社区卫生服务站 |
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城镇职工医疗保险定点机构 |
67.00 |
86.20 |
3.30 |
61.80 |
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新型农村合作医疗定点机构 |
98.30 |
39.70 |
64.30 |
21.10 |
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城镇居民医疗保险定点机构 |
58.50 |
78.40 |
2.00 |
49.70 |
2、社会医疗保险支付的力度。2007年我国新农合参合率达到85.96%，但是受益人群不足参合者的10%。利用专题调查数据以乡镇卫生院为例，分析新农合的支付力度发现，新农合基金支付仅能弥补乡镇卫生院1/4的医药收入。仅有54%的门诊病人能够获得新农合补偿，且只能补偿门诊费用的1/4；住院病人中85%能够得到新农合补偿，但也仅能补偿50%的住院费用。可见，新农合覆盖面虽然较高，但是参合者的受益情况和补偿水平较低。
（四）基层卫生机构业务经营现状
2007年我国社区卫生服务中心平均总收入达到242万元，是农村卫生院的1.72倍；社区卫生服务站平均总收入达到28.28万元，是农村卫生室的11倍，总收入中超过95%来自医药收入，城乡基层卫生机构收支状况差距悬殊（表3）。
从表5的业务收支比较可以看出，37.34%的村卫生室、54.61%的社区卫生服务站、69.83%的社区卫生服务中心和78.51%的乡镇卫生院，其业务收入无法弥补支出。相对来说，农村基层卫生机构的自身生存能力更差，超过90%的卫生院医疗收入无法弥补支出缺口，即使加上药品收入能弥补支出的机构也不到七成。基层卫生机构的自身生存及发展能力有限，如果没有财政补助等公共筹资的支持，这些机构将举步维艰。
表5：2007年我国基层卫生机构业务收可抵支的机构比例 %
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类别 |
乡镇卫生院 |
社区卫生服务中心 |
村卫生室 |
社区卫生服务站 |
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业务收可抵支 |
21.49 |
30.17 |
62.66 |
45.39 |
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医疗收可抵支 |
9.74 |
26.72 |
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药品收可抵支 |
68.19 |
68.97 |
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在没有财政等公共筹资支持下，村卫生室和社区卫生服务站经费基本能够自给，而乡镇卫生院经费自给率不足85%，缺口高达15%，同时，医疗收入仅能弥补支出的55%，药品收入有15%的盈余。从职工人均业务收入和患者每门急诊人次收费水平可以看出，社区卫生服务中心平均收费水平和业务收入最高，乡镇卫生院和社区卫生服务站相当，村卫生室最低，仅有乡镇卫生院的1/3（表3）。总体来看，农村基层卫生机构的业务经营能力要差于城市社区卫生机构。
三、讨论与建议
（一）政府卫生投入与居民需求和卫生服务可及程度不对应
基层卫生机构的收费水平较低，特别是村卫生室的次均门诊服务收费不足12元，这些机构是最方便群众就医、服务可及性最高的机构，同时也是低收入人群就诊比例最高的机构。然而，目前的投入模式只有20%的卫生费用发生在基层卫生机构，同时，政府对基层卫生机构财政补助角色缺失，影响了贫困居民对基本卫生服务的可及性。因此，应在不同层次卫生机构之间合理分配卫生资源，按照居民的就医需求以及卫生服务可及性原则，将更多的卫生资源和政府投入向基本卫生机构倾斜。
（二）公共筹资覆盖的广度和支付力度亟待提高
政府财政筹资对基层卫生机构的覆盖比例较低，支付力度偏小。没有获得任何财政资金支持的乡镇卫生院和社区卫生服务中心分别接近10%和40%，更有超过50%的村卫生室和社区卫生服务站没有获得任何税收筹资模式的补助。乡镇卫生院获得的财政补助仅占总收入的1/5，社区卫生服务中心更是只有7%；村卫生室获得的财政补助更少，即使获得过财政补助的村卫生室平均也只有1200元的补助。
有研究指出，以税收为主的公共筹资范围应界定在政府主要承担基层卫生机构的人员经费和公用经费，以及部分贫困人群和脆弱人群无力支付的药品和材料成本的减免费用。然而，现有财政补助仅能覆盖乡镇卫生院人员支出的不足2/3，社区卫生服务中心人员支出的1/3。这距离公共筹资所应达到的覆盖范围还很远，应逐步扩大税收筹资的覆盖范围，实现基本卫生服务的全面覆盖。
（三）基层卫生机构自身经营能力有限
如果没有公共筹资的支持，多数基层卫生机构的业务收入无法弥补支出，从城乡对比来看，农村基层卫生机构的总收入、人均业务收入和经费自给率等业务经营指标都不如城市社区卫生机构。由此可见，基层卫生机构，特别是农村基层卫生机构的自身生存及发展能力有限，急需获得公共筹资的支持。
总体来讲，应重视基层卫生机构，特别是村诊所和社区卫生机构的作用，卫生资源和政府投入向提供基本卫生服务的基层卫生机构进一步倾斜，扩大公共筹资对基层卫生机构的覆盖面，增强公共筹资支付力度，进而带动机构自身发展，满足居民需求，提高贫困人群的卫生服务利用程度，实现公共筹资公平性和卫生资源的配置效率。
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