| 论政府在纠正医疗市场缺陷中的作用 |
| 张艳梅 2010-08-24 |
| 摘 要： |
如果没有政府的干预，现实的医疗市场是无效率和不公正的，也不会健康发展。医疗保健即使是作为商品进入市场，它的特殊性质也不会改变。这就决定了政府在医疗保健领域不应该放任不管而是应该有所作为。在中国医疗市场存在着公立医院垄断、供者诱导消费者过度消费、缺乏有效的监督和制约机制、弱势群体被排除在卫生服务提供系统之外等问题。政府应该纠正医疗市场的缺陷，使其更好地服务于社会。 |
| 关键词： |
政府作用，市场缺陷，医疗市场，市场缺陷 |
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一、消除进入市场障碍
医疗市场是个特殊的市场，存在着技术上的垄断和不完全竞争，这些特点弱化了市场机制的作用。如果没有政府的介入，医疗市场机制既不能提高效率，也不能实现公平。“第一，市场充其量只能解决资源配置的效率问题，无法解决资源分配的公平性问题。第二，也许在经济的很多领域，市场能够提高资源配置的效率，但在外部性很强、。信息不对称的领域，市场往往失灵，亦即，不光不能提高资源配置效率，反倒会降低效率。”中国医疗市场存在着市场进入障碍和缺乏价格竞争等很多缺陷。政府把对消费者的保护重点放在非营利性的医疗服务机构方面，规定了非营利性机构的各种从业要求，对这类服务提供者进行严格的限制，以阻止为获得经济利益的提供者对病人的伤害。但是如果政府不能提供非营利性机构运转的大部分资金，这些措施恰恰为所谓的非营利性医疗卫生机构的垄断提供了条件，对消费者不但起不到保护作用，反而使他们受到了更大的伤害，他们不得不忍受高价，公立医院可以凭借技术优势垄断市场，导致消费者没有更多的选择。私立医院由于不能吸引高级人才、不能吸引政府资金，也就吸引不了患者。卫生部作为医疗卫生行业的监管者同时又是公立医院的承办人，给予公立医院特殊地位，不可能发挥自己的监管作用。正是因为公立医院的特殊地位，一方面导致公立医院吸收了大量的政府资金，另一方面公立医院可以利用其强势地位垄断医疗卫生市场，从而挤压了私立医院的生存空间。
政府应当承担宏观调控的责任，应将其医疗服务筹资者的职能和购买者的职能分开。无论私立还是公立医院，只要政府引导得当，都能为社会大众造福。私立医院也可以从事公益性的事业，只要政府给予支持，他们也能做得很好。政府不一定直接承办医疗卫生事业，政府应该发挥自己的监督职能，应该对市场运作的结果进行测量，而不是说只要公立医院承办了医疗卫生服务，保证了这个过程，结果就一定是实现了医疗卫生公益性的要求。如果政府没有建立有效的监督机制，公立医院依然会出现大量不道德行为，而不能体现公益性的特点。公立医院和私立医院并存对于双方更好地履行社会责任都有益，公立与私立医疗机构的竞争会提高公立医院的效率，同时，私立机构要考虑社会大众的利益以衡量和约束自己。允许竞争的存在，就可以比较哪种体系服务的质量更好。政府应该取消进入医疗市场的限制，应该允许不同的提供系统在供给方面展开竞争。
二、建立监督机制
我国的医疗卫生市场缺乏有效的管理和监督机制，造成医疗卫生费用失控、医疗纠纷失控、宏观调控失控。“我国医疗运动场是一个没有裁判员的运动场，或者确切地说，只是一个有着不称职、不负责任的裁判员的运动场。”因此，政府必须发挥公共管理的职能，必须设立守门人的制度，必须建立第三方购买者的监督机制。
政府发挥公共管理的职能会缓解“看病难，看病贵”问题，“公共管理有3个重要的价值取向：政治责任、公众参与和公众获得信息。公共管理的过程就是实现这3种价值取向的过程，它们都有助于控制医疗卫生费用。”政府通过提供信息以纠正自由市场的信息失真：政府制定和执行政策和法规以影响公共和私人医疗活动：政府可以向公立或者私立医疗机构购买服务纠正医疗服务提供者的市场垄断力量。政府可以纠正市场功能不完善，高额收费的现象。中国政府应该通过设立初级和二级医疗服务分工制度，充当守门人的角色，一方面为基层百姓享受到关心和照顾提供条件，另一方面也防止普通病人涌人大医院，造成不必要的浪费。
医疗保障系统涉及医疗需求方、服务提供者的关系，但医疗保障机构作为第三方对于更好地协调二者的关系起着重要作用。 “要使被保障对象的健康得到有效的保障，政府还必须通过政策、法律、行政、经济等手段来协调和保障三方的利益，规范各方的行为。”在医疗卫生监督方面，第三方的监督机制必不可少， “医疗保险机构建立在卫生部之外，政府会提高政府各机构实施该系统的协调能力和推进标准的压力。”医疗保险机构作为经济独立的运营机构，会自发监督控制医疗服务提供者的服务收费状况。它收到人们的预付医疗费用后，作为集体的代表，成为医疗服务市场中的具有强大购买力的谈判者，控制和监督医疗服务机构行为，确保医疗服务质量和价格合理。世界其他国家的医疗保险机构都具有这样的功能，如在德国“法定健康保险系统是一个独立于政府的经济实体。”这样保险公司会制定严格的成本效益分析标准，派专业人员对医疗服务提供者进行监督。
政府不应该允许医疗保险机构设定赔付的固定限额，这样保险机构就会有动力监督服务提供者的收费状况，建立医疗利用审查制度。如在美国这样的医疗市场化的国家，也设立了严格的医疗审查制度。“到20世纪90年代中期，在美国，几乎每一个重要医疗决定都要通过审查机构的审核：住院治疗需要医疗利用审查机构的批准，手术需要批准，为做其他检查延长住院时间需要批准，将患者转到康复中心也需要批准。”这种审查通过成本效益分析标准作出决定。
我国医疗保障制度的控制不是通过成本效益分析实行理性化的配给，而是通过设定～个赔付额度保证医疗保障机构收支平衡，因此医疗保障机构不关心供者是怎样提供服务的，是否选择了节省费用的合适的医疗技术，它只负责赔付固定部分的费用。所以保险公司没有激励机制去激动医疗保障机构监督约束供者的行为。医疗保险机构通过设定自付率、起付线、封顶线、可报销药品目录等各种手段，对病人的就医行为施加了严格的控制，但是对服务提供者的行为却近乎不闻不问。在这样的制度安排下，几乎所有的病人，都是作为单个病人出现在医疗服务机构。我国的医疗保障制度放弃了其第三方购买者的监督职能，医疗保险机构的重点在于控制病人，而不是服务提供者的道德风险。与此同时，医疗保险机构以高标准而不是最低标准来核定定点服务点的做法，也引导病人向医疗服务递送体系的高端集中，为费用上涨推波助澜。这就造成了根本没有代表广大民众的相关机构监督供者行为的局面，服务提供者主宰医疗费用价格的现象不可避免，医疗费用猛涨、服务质量低下也就在情理之中了。如果任其发展下去，医疗卫生服务将成为中国财政的黑洞。
三、纠正市场的趋利性
自由市场的趋利倾向导致社会弱势群体不能得到基本的医疗救治。政府可以通过制定干预措施，不完全依赖市场获得医疗资源的享有权。医疗卫生服务分为纯粹公共医疗卫生服务、准公共医疗卫生服务和个人属性的医疗卫生服务3个层次。政府对于这3个层次的医疗卫生服务负有不同的责任。
（一）负责公共医疗卫生服务
公共医疗卫生服务关系到社会人群的健康，不具有排他性和竞争性，是以人群为服务对象而开展的医学干预活动。这类服务包括公共卫生系统的建立、清洁水源的提供、健康教育、重大传染病的控制和预防、地方病控制与监测等服务，这类服务应该由政府承担。政府应该对具有显著公共特征的医疗卫生领域的研究开发进行直接投资，或对研发企业进行补贴和专利保护。加强公共卫生体系建设的受益者是全体社会成员，政府提供公共卫生服务保护和增进国民健康就是履行自己的职能。在现阶段，加强公共卫生建设，有助于解决中国城乡长期二元经济结构造成的公共服务不平等的问题，有助于解决弱势群体的疾病预防问题。政府通过投资于公共卫生服务，使有限的卫生资源得到充分利用，可以改善基本公共卫生服务在欠发达地区和低收入人群中的可及性，缩小因贫富不均形成的健康差距和享受基本公共卫生服务水平的差距，进而提高全体人民的健康水平。
（二）负责部分准公共医疗卫生服务
准公共医疗卫生服务不仅给个人带来好处，也给社会和他人带来明显的外部正效应。这种正效应可以预防疾病流行，保护脆弱人群，提高人口素质。主要包括计划免疫和免疫接种、传染性疾病和地方性疾病防治与管理、妇幼卫生和计划生育、从业人员健康体检等基本医疗卫生服务，这些服务既具有公共属性又具有个人属性，可以由公民和政府各承担一部分费用。对于弱势群体政府可以承担全部费用。公立、私立两种机构都可以提供这类服务，对于私立医疗卫生机构，政府提供补贴，它们也可以很好地提供这类服务。对于公立机构，只收回成本，不以赢利为目的。
（三）重点发展基本医疗卫生服务
属于个人属性的医疗卫生需要分为基本医疗卫生需要和非基本医疗卫生需要，政府对于这两种不同层次的医疗卫生服务应该有不同的政策。因为各国国情不同，经济发展水平不同，国家在不同发展阶段的经济实力不同，因此对于医疗卫生需要的划分不是一成不变的。在中国不可能满足公民的所有医疗卫生需要，应该将重点放在公民的常见病、多发病的预防和治疗上。因此基本医疗卫生需要的满足应该是政府干预的重点。基本医疗卫生服务满足公民基本医疗卫生需要，包括影响健康、危及生命疾病的临床治疗，这类服务应该按需分配，由于政府的财政能力是有限的，个人也应承担一定的责任。这类医疗服务由政府、社会、个人3个方面负起责任，通过医疗保险体系、合作医疗体系来实现。对于经济困难群体政府应该免费提供这类服务。非基本医疗卫生服务是属于私人性质的服务，如高档病房、医疗美容等，这些服务不是基本的医疗卫生需要，应该由个人负责，这类服务应该通过自由市场机制，按照个人支付能力提供服务，这类技术的研究开发不应该是政府支持的重点。
综上，不应该将政府与市场二者截然分开。只有在政府的正确引导下通过市场竞争才可以提高医疗服务的效率，才能实现医疗的社会公益性。
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